申込み・問合せ

申込みフォーム - Application Form –

つくば西ライオンズクラブへの会員登録をご希望の方は、下記の入力フォームよりお申込み下さい。

※(*)マークが付いているものは必須項目です。

※「自宅住所」と「勤務先住所」はいずれか片方の入力が必須です。

※GmailなどのPCメールをご利用の場合、メールが正常に届かない場合がございます。

 

申込者情報

せい めい
SEI MEI
誕生日 西暦
紹介者(姓) 紹介者(名)
血液型
自宅住所 ふりがな
電話番号 - - FAX - -
E-mail
E-mail(確認用)

勤務先情報

勤務先名 ふりがな
勤務先住所 ふりがな
電話番号 - - FAX - -
業種
役職

お問合わせフォーム - Inquiry Form –

    PAGE TOP